Ehrlichiosis Canina
Introducción:
Las ehrlichiosis son un grupo de enfermedades causadas por un tipo de bacterias Gram negativas
que afectan a distintas especies animales, tanto domésticas como salvajes, y al hombre.
Estos agentes causales se comportan como parásitos intracelulares obligados, que infectan
leucocitos, plaquetas, macrófagos y células endoteliales.
Especies que afectan a la especie canina
Ehrlichia canis continúa siendo el principal agente productor de enfermedad clínica y de cuadros
severos en el perro; igualmente, es el agente causal de ehrlichiosis canina más importante y
frecuente en nuestro país y, por tanto, nos centraremos más en desarrollar los diferentes aspectos
diagnósticos de esta especie en este post.
La infección por E. canis fue reconocida por primera vez en Argelia en 1935. A partir de ese
momento, su presencia ha sido descrita en numerosos países y en la actualidad se considera
una enfermedad de distribución mundial. Esta patología adquirió gran importancia durante la
guerra de Vietnam, en la que gran cantidad de perros de las fuerzas armadas estadounidenses
contrajeron dicha enfermedad. Esta especie se replica en células mononucleares, fundamentalmente de médula ósea, nódulos linfáticos, hígado o bazo.
La transmisión de la ehrlichiosis se realiza por medio de vectores; en el caso concreto de E. canis, se transmite por la garrapata
Rhipicephalus sanguineus que, a su vez, actúa como vector de A. platys y,
potencialmente, de E. ewingii. Experimentalmente, E. canis puede transmitirse también por la
garrapata
Dermacentor variabilis.
La distribución geográfica de los vectores influye directamente en la prevalencia de la enfermedad
en una zona determinada. La garrapata Rhipicephalus sanguineus presenta una distribución mundial.
La transmisión en la garrapata es transestadial pero no transovárica; la garrapata adquiere el agente en su fase de larva o ninfa al alimentarse de un perro infectado y lo transmite como ninfa o adulta. Las larvas que nacen de huevos puestos por adultos infectados no transmiten la infección. Estos vectores son capaces de transmitir la infección al menos durante 155 días tras infectarse. Así, es posible que la garrapata sobreviva el invierno e infecte en primavera a perros susceptibles. La transmisión del perro a la garrapata es más frecuente que se realice durante las 2-3 primeras semanas de la infección (fase aguda), puesto que los leucocitos infectados son más prevalentes durante estas etapas tempranas.
 |
| Garrapata alimentandose de un canino |
Diagnóstico:
1.- Diagnóstico clínico
Abordaremos a continuación los signos clínicos y los hallazgos laboratoriales de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas varían en función de la cepa infectante, dosis infectante, respuesta
inmunitaria del hospedador, raza (el perro pastor alemán desarrolla una forma más severa y fulminante de la enfermedad, en contraposición con el Beagle, que desarrolla una forma más benigna) e infecciones concurrentes. En cuanto a la edad, se ha visto que los perros jóvenes tienen una menor prevalencia de infección que los adultos y viejos, lo que puede ser debido a una mayor probabilidad de exposición al vector con la edad.
En el curso de la ehrlichiosis canina (causada por E. canis), se pueden distinguir tres fases,
aunque en la clínica esta distinción a veces no es tan clara: aguda, subclínica y crónica.
La fase aguda aparece tras un periodo de incubación de 8-20 días tras la infección por la picadura de la garrapata y dura unas 2-4 semanas, durante las cuales el agente se multiplica y disemina por el organismo; se replica en células mononucleares del sistema mononuclear fagocitario (en ganglios, bazo, hígado y médula ósea).
En general, se trata de una fase típicamente leve o benigna. Los signos clínicos que predominan
en esta fase son inespecíficos, apareciendo fiebre, anorexia, pérdida de peso, depresión, secreción
oculo-nasal, linfadenomegalia, mucosas pálidas. También pueden presentarse hemorragias (especialmente petequias y equimosis en piel y mucosas) y epistaxis. No es infrecuente la presentación de signos oculares como conjuntivitis, uveítis anterior, panuveítis, hifema, hemorragias
retinianas e incluso glaucoma o desprendimiento de retina. En esta fase es muy frecuente encontrar garrapatas en los perros.En la mayoría de los casos, los signos clínicos se resuelven aparentemente sin tratamiento, entrando en la siguiente fase de la enfermedad. En algunos casos, se elimina el agente por una buena respuesta inmunitaria celular por parte del animal infectado.
Durante la
fase subclínica los pacientes parecen sanos y el agente parece estar localizado en células mononucleares en bazo. La duración de la fase subclínica puede oscilar desde unas semanas (de 40 a 120 días) hasta años. No se conocen los factores que pueden influir en la progresión de la fase subclínica a la fase crónica, ni se conoce el porcentaje de perros infectados que pasan a la
fase crónica.
Es muy importante saber que un porcentaje considerable de perros, en principio, sanos, que viven en áreas endémicas de ehrlichiosis, son seropositivos a E. canis y se encuentran en la fase subclínica de la enfermedad. A diferencia de las fases aguda y crónica de la ehrlichiosis que están muy bien documentadas e investigadas, el conocimiento de la fase subclínica es más limitado, centrándose principalmente en datos biopatológicos, como más adelante comentaremos.
La ehrlichiosis canina frecuentemente se diagnostica durante la
fase crónica. Los perros que
alcanzan esta fase están enfermos y su pronóstico puede ser grave. En la fase crónica nos encontramos de nuevo con signos clínicos inespecíficos similares a los de la fase aguda.
También pueden presentarse signos hemorrágicos, como melena, epistaxis, petequias o equimosis, hipema, hemorragias retinianas, hematuria, en un 25-60% de los casos. Igualmente encontramos en esta fase linfadenopatías, esplenomegalia, signos oculares como los ya reseñados y signos neurológicos, como ataxia, parexia, déficit de la propiocepción o nistagmo. Estos signos neurológicos podrían atribuirse a hemorragias, vasculitis o infiltración plasmocitaria perivascular en sistema nervioso.
Algunos casos pueden presentar cojeras (por polimiositis, mono o poliartritis), si bien la bibliografía
consultada sugiere que, la mayoría de las veces, éstas son causadas más por la especie E. ewingii
que por E. canis.
Tratamiento
Históricamente, la tetraciclina y la oxitetraciclina se han considerado los tratamientos de elección frente a la ehrlichiosis. Aunque se siguen considerando efectivos, actualmente los fármacos de elección son la doxiciclina y el dipropionato de imidocarb. Otros tratamientos empleados son la minociclina, cloranfenicol, quinolonas y amicarbalida.
La doxiciclina es un fármaco perteneciente al grupo de las tetraciclinas, liposoluble, de eliminación
renal lenta y de muy buena absorción digestiva. Esta absorción no se altera con el alimento,al contrario de lo que ocurre con la tetraciclina y oxitetraciclina, por lo que éstas últimas hay que darlas 2 horas antes o después de las mismas. De todas las tetraciclinas, la doxiciclina es la de menor nefrotoxicidad, por lo que se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal.
Todas las tetraciclinas se quelan con iones de calcio, magnesio y hierro, dando estados carenciales
(como la inhibición del desarrollo óseo producido por la falta de calcio, que cesa al suspender
el tratamiento) y disminuyendo su absorción; por ello, no es recomendable ni su administración en animales gestantes y cachorros ni su ingestión con leche o derivados lácteos. Además, como es bien conocido, las tetraciclinas también se caracterizan por dar una coloración marrón-amarillenta a los dientes en la segunda mitad de la gestación, lactancia y en cachorros menores de un año.
La dosis recomendada para la doxiciclina es de 10 mg/Kg VO o IV, una vez al día, aunque si aparece algún tipo de alteración digestiva, podemos variar la dosis y dividirla en 2 tomas al día. La administración de la doxiciclina por vía IV puede causar dolor y malestar debido a que tiene un excipiente irritante, lo cual se puede atenuar si el fármaco se administra diluido en suero. Para la tetraciclina, la dosis a usar es de 22 mg/kg VO, 3 veces al día, mientras que para la oxitetraciclina ha de ser de 25 mg/kg VO, 3 veces al día. En el grupo de las tetraciclinas, la duración del tratamiento probablemente es más importante que la dosis o frecuencia de administración; así, la duración del tratamiento ha de ser de unas 3-4 semanas, pudiendo prolongarse a 8-12 semanas en casos de animales que se encuentran en la fase crónica de la enfermedad.
El dipropionato de imidocarb es una diamidina aromática de acción antirickettsial. Aunque hay
estudios que afirman que Ehrlichia spp es resistente in vitro al imidocarb, su eficacia terapéutica se considera similar a la de la doxiciclina. Para algunos autores, es especialmente útil cuando se dan problemas de recidivas o poca respuesta al tratamiento con tetraciclinas. La dosis que se debe emplear es de 5 mg/kg IM o SC, una única vez ó 2 inyecciones separadas por un intervalo de 15 días. Se trata de un fármaco de carácter ácido, por lo que puede producir dolor en el punto de inyección e incluso nódulos. 10 minutos después de su administración, pueden aparecer efectos anticolinesterasa
(salivación, disnea, exudado nasal seroso, diarrea, taquicardia, temblores), con una duración aproximada de 30 minutos. Estos efectos se pueden revertir con el uso de atropina (0,02-0,03 mg/kg) o de glicopirrolato (0,01 mg/kg).
Actualmente se acepta que no existen diferencias importantes entre usar doxiciclina o dipropionato de imidocarb de forma separada o bien conjuntamente. Las diferencias más relevantes residen en que la normalización de las plaquetas y proteínas parece ser más lenta cuando empleamos imidocarb que al usar doxiciclina o la combinación de ambos fármacos.
Respuesta al tratamiento
En animales que se encuentran en la fase aguda, subclínica o crónica leve, tras la instauración de
un adecuado tratamiento, la respuesta clínica se evidencia en 24-48 horas. Si en un caso de ehrlichiosis no se aprecia una mejoría clínica en 1-2 semanas, es recomendable replantear el diagnóstico de la enfermedad.
En las fases aguda y subclínica de la enfermedad, las plaquetas se suelen normalizar en unos
14 días. La médula ósea suele recuperar su actividad en 4-5 días, aunque a veces tarda más
tiempo (incluso más de 3 meses). La respuesta en fase crónica es habitualmente más lenta ya
que la médula ósea presenta una hipoplasia difícil de corregir y pueden pasar 4-5 meses hasta
conseguir corregir los valores hemáticos.
En aquellos casos con respuesta irregular, siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de que
se haya producido una reinfección tras el tratamiento satisfactorio de la enfermedad.
El proteinograma puede ser una técnica útil para el control de la eficacia terapéutica, siempre teniendo en cuenta que su trazado puede alterarse por muchas otras patologías (entre ellas, leishmaniosis).
De todos modos, en perros con ehrlichiosis su proteinograma se suele normalizar entre 3 y 9 meses después del tratamiento. La evolución clínica favorable, junto con la normalización del hemograma y proteinograma, suelen ser los indicadores más claros de una buena respuesta terapéutica.
